2024年6月13日10時(shí)25分許，貴州錦屏經(jīng) (略) （以下簡(jiǎn)稱“ (略) ”）貴州 (略) 年產(chǎn)(略)支臺(tái)球桿生產(chǎn)項(xiàng)目一輸送壓縮氣體PP-R管道安裝施工過(guò)程中發(fā)生觸電事故，造成1名施工人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失(略)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告 (略) 理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，錦屏縣人民政府成立了 (略) 牽頭， (略) 、縣住房 (略) 、縣 (略) 、縣總工會(huì)、 (略) 等組成貴州錦屏經(jīng) (略) 企業(yè)自建項(xiàng)目“6·13”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)縣紀(jì)委縣監(jiān)委、 (略) 派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)電氣類專家和綜合類專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、 (略) 置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任 (略) 理建議及整改措施建議。

經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，貴州錦屏經(jīng) (略) 年產(chǎn)(略)支臺(tái)球桿生產(chǎn)項(xiàng)目“6·13”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位（人員）概況

1.貴州 (略) 。該公司于2024年4月16日取得錦屏縣年產(chǎn)(略)支臺(tái)球桿生產(chǎn)項(xiàng)目備案證明，項(xiàng)目總投資(略)元，建設(shè)內(nèi)容為9659平方米廠房改造，引進(jìn)數(shù)控車床及相關(guān)配套設(shè)施建設(shè)臺(tái)球桿生產(chǎn)線1條。該公司于2024年6月5日進(jìn)行工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記，法人為吳某華，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人（廠長(zhǎng)）為劉某，是錦屏縣人民政府招商引資企業(yè)。該公司于2024年3月12日與錦屏縣人民政府簽訂《貴州省招商引資項(xiàng)目投資合同》，2024年3月20日 (略) (略) 簽訂《標(biāo)準(zhǔn)廠房租賃合同》，租 (略) 輕工廠房7號(hào)樓（共四層）作為公司生產(chǎn)廠房。廠房一樓為備料車間，主要工序是開(kāi)料、打粗坯、接節(jié)；二樓為結(jié)構(gòu)車間，主要工序是球桿結(jié)構(gòu)加工、球桿成型；三樓為涂裝車間，主要工序是球桿外觀及油漆噴涂；四樓為包裝車間，主要工序是成品包裝入庫(kù)。2024年3月下旬至事故發(fā)生時(shí)，該公司正在做廠房墻體、水電風(fēng)管及生產(chǎn)設(shè)備安裝等工作。截至事故發(fā)生時(shí)，該公司在現(xiàn)場(chǎng)人員僅有劉某和梁某愿2人，劉某為貴州 (略) 廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)廠房裝修、水電安裝、機(jī)械安裝等工作； (略) 技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司技術(shù)工作和協(xié)助劉某開(kāi)展相關(guān)工作。公司的廠房裝修、水電安裝、設(shè)備安裝等工作均進(jìn)行外包或由企業(yè)雇傭人員施工。

2.天柱縣博晟機(jī)械維修中心。于2023年2月8日注冊(cè)，注冊(cè)地點(diǎn)為天柱縣聯(lián)山街道物流城濱江花園，營(yíng)業(yè)執(zhí)照類型為個(gè)體工商戶（個(gè)人經(jīng)營(yíng)），組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，其經(jīng)營(yíng)者為林某，其店長(zhǎng)（實(shí)際負(fù)責(zé)人）為方某康，主要從事電氣設(shè)備修理、儀器儀表修理、五金產(chǎn)品零售、普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)、機(jī)動(dòng)車修理和維護(hù)等業(yè)務(wù)。

3.天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店。于2021年1月28日注冊(cè)，注冊(cè)地點(diǎn)為天柱縣聯(lián)山街道物流城濱江花園，營(yíng)業(yè)執(zhí)照類型為個(gè)體工商戶（個(gè)人經(jīng)營(yíng)），組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，其經(jīng)營(yíng)者為林某，其店長(zhǎng)（實(shí)際負(fù)責(zé)人）為方某康，主要從事五金交電、機(jī)電、家電、燈具、建材批發(fā)和零售業(yè)務(wù)。

4.方某康，系天柱縣博晟機(jī)械維修中心店長(zhǎng)（實(shí)際負(fù)責(zé)人），同時(shí)是天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店店長(zhǎng)（實(shí)際負(fù)責(zé)人），具體負(fù)責(zé)兩個(gè)店子的運(yùn)營(yíng)和管理等工作。

5.龍某鑫，系貴州省天柱縣高釀鎮(zhèn)坪場(chǎng)村人，其本人持有電工特種作業(yè)操作 (略) 特種作業(yè)操作證（該證已失效）。龍某鑫與天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店簽訂了工程承包合同，承接貴州 (略) 螺桿式空壓機(jī)管道安裝項(xiàng)目。袁某林、劉某清、吳某雄3人為龍某鑫在實(shí)施該管道安裝項(xiàng)目的雇傭施工人員。

以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位（人員）之間的關(guān)系：貴州 (略) 系建設(shè)單位，天柱縣博晟機(jī)械維修中心系空壓機(jī)管道安裝項(xiàng)目承包和轉(zhuǎn)包實(shí)際主體，天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店系轉(zhuǎn)包過(guò)程的一個(gè)殼（即名義主體）[]，龍某鑫是此次空壓機(jī)安裝的施工方。方某康是天柱縣博晟機(jī)械維修中心和天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店店長(zhǎng)（實(shí)際負(fù)責(zé)人），系整個(gè)空壓機(jī)安裝項(xiàng)目承包和轉(zhuǎn)包的實(shí)際操作者。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位 (略) 輕工廠房7號(hào)樓貴州 (略) 廠房1樓備料車間，貴州 (略) 7號(hào)樓是一棟坐西朝東的4層混凝土連體建筑，東臨山林、南臨8號(hào)樓、西臨省道S403（省道S403呈南北走向，南至敦寨、北 (略) ）、北臨7號(hào)樓。事故現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)度109.(略)°、緯度26.(略)°，事故現(xiàn)場(chǎng)貴州 (略) 7號(hào)樓1樓有東側(cè)1個(gè)和西側(cè)2個(gè)出入口，1樓西南角與 (略) 分別有一個(gè)樓梯間， (略) 域?yàn)樵?(略) ，在 (略) 東側(cè)上方為正在架設(shè)的金屬風(fēng)管，風(fēng)管下方有兩個(gè)鋼腳架，兩個(gè)鋼腳架規(guī)格一致，高260cm、長(zhǎng)190cm、寬90cm。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查：發(fā)生事故的鋼腳架上有兩根電線纏繞在上面，電線插板放于地面，該鋼腳架旁邊發(fā)現(xiàn)一個(gè)線頭斷開(kāi)的熱熔機(jī)， (略) 可見(jiàn)有明顯銅線裸露及電線熔斷痕跡，電插板及電源線無(wú)明顯的熔化、熔斷痕跡。另一鋼腳架上有一根電線纏繞在上面，鋼腳架板上有一個(gè)插板和一個(gè)熱熔機(jī)。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.貴州 (略) 。該公司將螺桿式空壓機(jī)管道安裝項(xiàng)目發(fā)包給天柱縣博晟機(jī)械維修中心時(shí)，既沒(méi)有與天柱縣博晟機(jī)械維修中心簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒(méi)有在相關(guān)合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。在施工過(guò)程中，貴州 (略) 未對(duì)龍某鑫施工團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和安全檢查。因該公司剛進(jìn)場(chǎng)建設(shè)，還未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定和落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案。此外，貴州 (略) 在廠房改造項(xiàng)目中未按要求依法履行建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)“三同時(shí)”手續(xù)。

2.天柱縣博晟機(jī)械維修中心。該單位在未經(jīng)貴州 (略) 同意的情況下，將承包的螺桿式空壓機(jī)管道安裝項(xiàng)目以天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店名義轉(zhuǎn)包給龍某鑫，在轉(zhuǎn)包時(shí)，沒(méi)有考慮龍某鑫是否具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

3.龍某鑫。龍某鑫不具備安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，違法組織施工，且在施工過(guò)程中未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘查、鑒定情況

1.專家組現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

專家根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和綜合相關(guān)信息資料進(jìn)行分析，觸電時(shí)間5秒左右，在鋼架作業(yè)的兩人反應(yīng)不一，吳某雄只是感覺(jué)被電了一下，劉某清觸電后手一直顫抖，這與兩 (略) 電阻大小和個(gè)體差異有關(guān)，經(jīng)分析，劉某清因觸電心臟驟停（或誘發(fā)死者其他疾病）。

2.公安司法鑒定情況

（1）根據(jù)案情，死者劉某清當(dāng)天與龍某鑫、袁某林、吳某雄3名工友在進(jìn)行電熔機(jī)管道作業(yè)。作業(yè)過(guò)程中，3名工友發(fā)現(xiàn)劉某清用的電熔機(jī)從鋼架上掉落下來(lái)，并看到電熔機(jī)的導(dǎo)線斷了，連著電插板的導(dǎo)線落在鋼架上，發(fā)現(xiàn)站在鋼架上的劉某清有觸電顫抖的表現(xiàn)，同時(shí)與其一起作業(yè)的工友吳某雄也有觸電的感覺(jué)，隨即吳某雄立即將鋼架上的電線丟到地上，在拔除電源線插頭后，3名工友一起把劉某清放躺在鋼架上，發(fā)現(xiàn)劉某清不會(huì)說(shuō)話了，但還在喘氣。據(jù)此，死者劉某清有明確的觸電過(guò)程。

（2）根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有打斗痕跡和其他致死工具，且尸檢未發(fā)現(xiàn)致命性機(jī)械性損傷。據(jù)此，可排除機(jī)械性致死的可能。

（3）根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及尸表檢驗(yàn)結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)有豎立的鋼架、電熔機(jī)，電熔機(jī)尾部導(dǎo)線有熔斷痕跡，死者右小腿中段有楔形創(chuàng)口和出血，創(chuàng)底平、創(chuàng)緣有隆起，有創(chuàng)面凹陷及表皮有剝脫及創(chuàng)面顏色情況，符合電擊損傷特征。

公安司法鑒定結(jié)論為：綜上所述，根據(jù)觸電現(xiàn)場(chǎng)的存在及電擊征象，劉某清符合電擊致死。

（五）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年6月11日，貴州 (略) 與天柱縣博晟機(jī)械維修中心簽訂購(gòu)銷合同[]，合同載明貴州 (略) 向天柱縣博晟機(jī)械維修中心購(gòu)買螺桿式空壓機(jī)專用氣管、三通、閘閥等空壓機(jī)安裝配件，同時(shí)包含安裝工時(shí)費(fèi)用。2024年6月11日，方某康以天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店名義與龍某鑫簽訂工程承包合同[]，將貴州 (略) 螺桿機(jī)管道安裝項(xiàng)目承包給龍某鑫，龍某鑫雇傭袁某林、劉某清、吳某雄3人對(duì)螺桿式空壓機(jī)專用氣管進(jìn)行安裝。2024年6月13日10時(shí)25分許，龍某鑫、袁某林、劉某清、吳某雄4人 (略) 輕工廠房7號(hào)樓一樓安裝螺桿式空壓機(jī)專用氣管，劉某 (略) 廠房一樓備料車間一個(gè)可升降金屬架上作業(yè)，金屬架的4個(gè)腳為絕緣塑料制成的萬(wàn)向輪，金屬架正上方有一根金屬材質(zhì)的排氣管，劉某清與吳某雄一組負(fù)責(zé)在2.3米高的金屬架上進(jìn)行PP-R管熱熔連接作業(yè)，龍某鑫與袁某林一組在不遠(yuǎn)的另一金屬架進(jìn)行作業(yè)。劉某清和吳某雄在金屬架上作業(yè)時(shí)，熱熔機(jī)掉落到金屬架上，導(dǎo)致熱熔機(jī)的插線斷成兩節(jié)，連著電插板那截的斷線掉到金屬架上，斷 (略) 與金屬架接觸，導(dǎo)致劉某清因觸電顫抖，周邊工友聽(tīng)到熱熔機(jī)掉落聲音后均朝劉某清干活這邊看來(lái)，龍某鑫喊道“不好了，碰電了”，隨即吳某雄將斷線扔離金屬架，自己也被電“麻一下”，隨后袁某林把電源拔掉，現(xiàn)場(chǎng)幾人合力把劉某清放躺到金屬架上，發(fā)現(xiàn)劉某清 (略) 于昏迷狀態(tài)，但還有呼吸，隨即龍某鑫撥打了120電話，隨后貴州 (略) 2名管理人員劉某和梁某愿也趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。

二、事故應(yīng) (略) 置和評(píng)估

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng) (略) 置情況

事故發(fā)生后，龍某鑫立即撥打了120急救電話，在救護(hù)車到來(lái)期間，因幾人不懂急救知識(shí)，均沒(méi)有對(duì)劉某清采取任何急救措施，十多分鐘后急救車趕到，醫(yī)生對(duì)劉某清采取了人工呼吸、心肺復(fù)蘇、輸氧以及注射腎上腺素和多巴胺等施救措施，在施救20分鐘左右，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有效果后，建議送往錦 (略) 救治，隨后將劉某清送 (略) 救治， (略) 搶救30分鐘左右，醫(yī)生宣布劉某清死亡。

（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2024年6月13日11時(shí)30分許，接到公司事故報(bào)告后， (略) 、 (略) 、 (略) (略) 第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)、勘查。

（三）事 (略) 置情況

經(jīng)調(diào)解，2024年6月19日，貴州 (略) 、方某康、龍某鑫三方與死者家屬進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成一致意見(jiàn)，一次性賠償死者家屬(略)元，至 (略) 置結(jié)束。

（四）事 (略) 置評(píng)估

事故發(fā)生后，龍某鑫等人立即拆除電源，將劉某清放躺在鋼架上，立即撥打了120急救電話，縣委、縣政府、 (略) 相關(guān)領(lǐng)導(dǎo) (略) 有關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn) (略) 置?？傮w來(lái)說(shuō)， (略) 置及時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)重視、靠前指揮，處置有序。經(jīng)調(diào)查，劉某清觸電時(shí)間僅5至6秒，觸電后雖意識(shí)模糊但尚有呼吸，如果現(xiàn)場(chǎng)施救及時(shí)， (略) 置有力有效，搶救過(guò)來(lái)的概率較大。通過(guò)評(píng)估，此次事故暴露出企業(yè)存在對(duì)事 (略) 置重視不夠、員工急救知識(shí)欠缺和互救能力不足等問(wèn)題。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故調(diào)查組采信聘請(qǐng)專家組出具的《 (略) “6·13”疑似觸電事故技術(shù)分析報(bào)告》結(jié)論，認(rèn)定事故的直接原因?yàn)椋涸谑┕み^(guò)程中，電源線是從PC配電箱接220V電源到施工現(xiàn)場(chǎng)插座，一根電源線引自NKB-63/1 (略) 器，另一根電源線引自PC配電箱PE線，金屬腳手架未與保護(hù)接地PE線連接，末級(jí)未配置獨(dú)立的漏電保護(hù)電器。當(dāng)連著插板的熱熔機(jī)斷線掉到金屬架上時(shí)，斷線裸露金屬線與金屬架接觸，劉某清身體某部位與廠方金屬材質(zhì)的排氣管接觸，形 (略) ，導(dǎo)致劉某清因觸電心臟驟停（或誘發(fā)死者其他疾?。笠驌尵葻o(wú)效死亡。

（二）事故間接原因

1.貴州 (略) 將安裝工程發(fā)包給天柱縣博晟機(jī)械維修中心施工，未與天柱縣博晟機(jī)械維修中心簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未對(duì)龍某鑫等入場(chǎng)施工人員進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和安全檢查；未制定事故應(yīng)急預(yù)案，施工人員未經(jīng)應(yīng)急救援演練和培訓(xùn)，不懂得應(yīng) (略) 置措施和急救知識(shí)，未在有效時(shí)間內(nèi)對(duì)死者采取急救措施，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因之一。

2.天柱縣博晟機(jī)械維修中心在未經(jīng)貴州 (略) 同意的情況下，將承包螺桿式空壓機(jī)管道安裝項(xiàng)目以天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店名義轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件的龍某鑫，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因之一。

3.龍某鑫在不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件承攬?jiān)撌┕ろ?xiàng)目并組織施工，放任劉某清違規(guī)作業(yè)，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因之一。

4. (略) (略) 在事發(fā)前多次深入貴州 (略) 開(kāi)展安全檢查，均未發(fā)現(xiàn)其安全生產(chǎn)管理薄弱和外包項(xiàng)目安全管理缺陷等問(wèn)題，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因之一。

四、相關(guān)單位（人員）存在的主要問(wèn)題

（一）貴州 (略) 。未按規(guī)定與天柱縣博晟機(jī)械維修中心簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在相關(guān)合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，沒(méi)有對(duì)該項(xiàng)目在施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，也沒(méi)有對(duì)龍某鑫等人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和安全檢查。

（二）天柱縣博晟機(jī)械維修中心。未經(jīng)貴州 (略) 同意的情況下，將承包螺桿式空壓機(jī)管道安裝項(xiàng)目以天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店名義轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件的龍某鑫，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，以包代管、一包了之。

（三）龍某鑫。不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件承攬?jiān)撌┕ろ?xiàng)目并組織施工，放任劉某清違規(guī)作業(yè)，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因之一。

（四）劉某清。使用電源線從PC配電箱接220V電源到施工現(xiàn)場(chǎng)插座，一根電源線引自NKB-63/1 (略) 器，另一根電源線引自PC配電箱PE線，金屬腳手架未與保護(hù)接地PE線連接，末級(jí)未配置獨(dú)立的漏電保護(hù)電器，違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)供用電安全規(guī)范》（(略)）第6.3.3條[]、《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》（(略)）和《用電安全導(dǎo)則》（GB/T(略)-2017）的相關(guān)規(guī)定要求，違規(guī)作業(yè)。

（五） (略) (略) 。督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面發(fā)力不足，常態(tài)化安全生產(chǎn)檢查工作不深入，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在違法施工建設(shè)及長(zhǎng)期未履行建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)“三同時(shí)”手續(xù)等方面失察。

（六） (略) 管委會(huì)。沒(méi)有樹(shù)牢底線思維和紅線意識(shí)，未能統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系，片面追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展，在招商引資過(guò)程中，放寬了落戶企業(yè)安全生產(chǎn)要求，未督促相關(guān)部門加強(qiáng)企業(yè)落戶事前事中監(jiān)管。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任 (略) 理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員

劉某清，男，35歲，龍某鑫雇傭進(jìn)行螺桿式空壓機(jī)管道安裝的施工人員。使用電源線從PC配電箱接220V電源到施工現(xiàn)場(chǎng)插座，在金屬腳手架未與保護(hù)接地PE線連接，末級(jí)未配置獨(dú)立的漏電保護(hù)電器的情況下違規(guī)作業(yè)。違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)供用電安全規(guī)范》（(略)）第6.3.3條[]，《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》（(略)）和《用電安全導(dǎo)則》（GB/T(略)-2017）的相關(guān)規(guī)定要求，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉某清在本次事故中已死亡，建議免于追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任 (略) 理意見(jiàn)

1.劉某，男，56歲，系貴州 (略) 主要負(fù)責(zé)人（廠長(zhǎng)）。未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人相關(guān)職責(zé)，未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)工作，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)[]的規(guī)定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

2.龍某鑫[]，男，27歲，系管道安裝項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人。不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件承攬?jiān)撌┕ろ?xiàng)目并組織施工，放任劉某清違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[]規(guī)定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

3.方某康，男，33歲，系天柱縣博晟機(jī)械維修中心和天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店的實(shí)際負(fù)責(zé)人。將承包螺桿式空壓機(jī)管道安裝項(xiàng)目以天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店名義轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件的龍某鑫施工，系違法轉(zhuǎn)包主管人員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第一款[]的規(guī)定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

4.天柱縣博晟機(jī)械維修中心。將承包的螺桿式空壓機(jī)管道安裝項(xiàng)目以天柱縣未來(lái)萬(wàn)家五金店名義轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件的龍某鑫施工，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，以包代管、一包了之，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[]規(guī)定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

5.貴州 (略) 。將安裝工程發(fā)包給天柱縣博晟機(jī)械維修中心施工，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)入場(chǎng)施工人員進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和安全檢查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[]規(guī)定，建議由錦屏縣 (略) 依法給 (略) 罰。

（三） (略) 理建議

鑒 (略) (略) 在督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和常態(tài)化開(kāi)展安全生產(chǎn)“打非治違”等方面落實(shí)不力，建 (略) (略) 分別向縣人民政府 (略) 管委會(huì)作出深刻書面檢討。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）“生命至上、安全第一”的理念沒(méi)有牢固樹(shù)立。 (略) 管委會(huì)沒(méi)有樹(shù)牢底線思維和紅線意識(shí)，未能統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系，片面追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展，在招商引資過(guò)程中，放寬了落戶企業(yè)安全生產(chǎn)要求，存在變相以降低企業(yè)安全生產(chǎn)要求作為招商引資條件，未督促相關(guān)部門加強(qiáng)事前事中監(jiān)管。 (略) (略) 安全生產(chǎn)檢查不深不細(xì)不實(shí)，監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的意愿不夠強(qiáng)烈和能力水平不高，雖多次深入該企業(yè)開(kāi)展安全檢查，但一直未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)長(zhǎng)期存在違法施工建設(shè)行為，也未按要求督促企業(yè)依法履行建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)“三同時(shí)”手續(xù)，沒(méi)有把“生命至上、安全第一”理念落實(shí)到行動(dòng)上，沒(méi)有守住安全底線，最終釀成該起事故。

（二）企業(yè)違法違規(guī)發(fā)包以及安全生產(chǎn)意識(shí)薄弱。貴州 (略) 將施工項(xiàng)目包而不管、一包了之，未按規(guī)定與承包方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在相關(guān)合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，沒(méi)有對(duì)該項(xiàng)目在施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，也沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。能否保證安全生產(chǎn)，企業(yè)最直接最關(guān)鍵，有關(guān)部門必須綜合運(yùn)用各種手段、采取有力有效措施，倒逼企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，才能掌握安全生產(chǎn)工作的主動(dòng)權(quán)。

（三）企 (略) 置不力，急救能力有待提高。在調(diào)查時(shí)，據(jù)現(xiàn)場(chǎng)施工人員反映，劉某清觸電時(shí)間僅5至6秒，觸電后尚有呼吸，因未制定事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)人員不懂應(yīng)急急救知識(shí)，在救護(hù)車到來(lái)的十多分鐘里沒(méi)有對(duì)劉某清采取心肺復(fù)蘇和人工呼吸等救治措施，錯(cuò)失了最佳救治時(shí)間?？v觀本次事故， (略) 置不力和急救能力不足是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素。

七、事故防范和整改措施建議

（一）切實(shí)擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。 (略) 黨工委、管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，在統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生產(chǎn)建設(shè)中自覺(jué)把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)擺在重要位置，強(qiáng)化底線思維、紅線意識(shí)，大力推進(jìn)安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展。深入學(xué)總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，完善和落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有力有效防控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，牢牢守住安全底線，嚴(yán)防因漏管失控而引發(fā)事故。

（二）深入開(kāi)展“打非治違”和隱患排查治理。 (略) 管委會(huì)各有關(guān)部門要深入開(kāi)展“打非治違”線索排查，對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的無(wú)資質(zhì)施工、不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件承攬項(xiàng)目施工、工程違法分包轉(zhuǎn)包行為，以及無(wú)相應(yīng)資質(zhì)證書從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)活動(dòng)等違法線索，要及時(shí)移交有關(guān)縣直部門 (略) 。深入開(kāi)展安全隱患排查治理，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患開(kāi)展深入排查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)排除后方可進(jìn)行施工作業(yè)。 (略) (略) 要及時(shí)督促落地企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”相關(guān)手續(xù)，杜絕企業(yè)安全生產(chǎn)先天不足的情況出現(xiàn)。

（三）以案示警及時(shí)召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì)。 (略) 管委會(huì)要組織各職能部門和各企業(yè)召開(kāi)“6·13”觸電事故警示會(huì)，認(rèn)真吸取事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，筑牢安全防線，緊繃“安全弦”，認(rèn)真排查生產(chǎn)建設(shè)過(guò)程中的違法行為和薄弱環(huán)節(jié)，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。同時(shí)要舉一反三，深刻剖析事故原因，完善和落實(shí)“從根本上消除事故隱患”的責(zé)任鏈條、制度成果、管理辦法和工作機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，全力維護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，防止類似事故的發(fā)生。

（四）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。貴州 (略) 要認(rèn)真履職，引以為戒，深刻吸取“6·13”觸電事故教訓(xùn)，務(wù)必高度重視安全生產(chǎn)工作，及時(shí)制定事故應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急急救知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化應(yīng)急救援演練。貴州 (略) 要自覺(jué)落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”相關(guān)手續(xù)，要將建設(shè)工程項(xiàng)目發(fā)包給具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位，統(tǒng)籌好安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)責(zé)任。制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取切實(shí)有效的安全措施，嚴(yán)防各類安全事故的發(fā)生。

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