目錄
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題 6
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任 (略) 理建議 6
(三)對(duì)事故責(zé)任單位的事故責(zé)任 (略) 理建議 6
(一)作業(yè)人員對(duì)潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,忽視操作規(guī)程 7
(一)企業(yè)亟需加強(qiáng)安全培訓(xùn)與教育提升員工綜合素質(zhì) 7
(二)立足企業(yè)實(shí)際,查短板、補(bǔ)弱項(xiàng),切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)管理能力 7
2024年12月9日下午16時(shí)30分許,云南**** (略) 維修工人在景城線電纜隧道客戶工程勘察過(guò)程中發(fā)生一起中毒窒息事故,事故導(dǎo)致一人死亡,經(jīng)濟(jì)損失約#元。
事故發(fā)生后,按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告 (略) 理?xiàng)l例》( (略) 令第493號(hào))的規(guī)定,經(jīng)市人民政府批準(zhǔn),由市 (略) 牽頭, (略) 、市總工會(huì)、市發(fā) (略) 、西雙版納 (略) 、市 (略) 、江北街 (略) 等相關(guān)部門組成調(diào)查組, (略) (略) 參與此次事故調(diào)查, (略) 紀(jì)委監(jiān)委對(duì)事故調(diào)查進(jìn)行監(jiān)督。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家論證等手段,查清事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、 (略) 置、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失、事故性質(zhì)和責(zé)任情況,提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任 (略) 理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,景洪江北**** (略) “12·9”一般中毒窒息事故是一起因電力工程人員未按照操作規(guī)程進(jìn)入電纜隧道作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位
云南**** (略) ,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:#M****A64N,類型: (略) (自然人投資或控股),法定代表人:付**,公司地址:云南省西雙版納傣族 (略) ******,經(jīng)營(yíng)范圍:電力工程,電力、熱力生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè),工業(yè)自動(dòng)化控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、安裝及調(diào)試,新能源技術(shù)的研究、開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)及技術(shù)轉(zhuǎn)讓:勞務(wù)承包,工程管理服務(wù),建筑工程項(xiàng)目及造價(jià)咨詢,市政公用工程:園林綠化工程施工,建筑安裝,建筑材料、機(jī)械設(shè)備、五金產(chǎn)品及電子產(chǎn)品、金屬材料的銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)),注冊(cè)資本:#仟零##萬(wàn)元整,成立日期:2018年02月27日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(云)JZ安許證字[2022]***184,有效期:2024年11月26日至2028年1月10日。承裝(修、試)電力設(shè)施許可證編號(hào):6-5-0****-2020,許可類別和等級(jí):承裝類四級(jí)、承修類四級(jí)、承試類四級(jí),有效期限:2020年12月15日至2026年12月14日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào):D#****,資質(zhì)類別及等級(jí):電力工程施工總承包#級(jí)、施工勞務(wù)不分等級(jí),有效期至:2025年7月15日。
2.電力工程工人(本事故死者)
周**,男,31歲,身份證號(hào)碼:#******#,地址: (略) ******。
(二)事故發(fā)生單位安全管理情況
云南**** (略) 未要求員工在進(jìn)入電纜隧道作業(yè)時(shí)配備便攜式氣體檢測(cè)儀,且該公司未采購(gòu)正壓式空氣呼吸器,基本的安全防護(hù)裝備配備不足,在安全管理上存在漏洞,安全教育培訓(xùn)流于形式、浮于表面。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年12月9日15時(shí)30分左右云南**** (略) 的3名工人劉**、董**、周**和** (略) 的閔**入景城線電纜隧道進(jìn)行客戶工程勘察,周**和劉*本走在最前面,閔*和董**在相距周**、劉*本約100米的后方跟隨,15時(shí)50分左右劉*本和董**感覺(jué)到身體不適撤出了電纜隧道,閔**即上前查看周**的身體狀況,發(fā)現(xiàn)周**暈倒意識(shí)模糊,閔春立即為周**做人工呼吸,并打電話給劉*本讓他撥打120,讓董**撥打119。
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于景城線電纜隧道內(nèi),景城線電纜隧道 (略) 曼斗商務(wù)酒店旁電纜井蓋, (略) 至西雙版納**江景輕奢酒店旁。采用電纜隧道敷設(shè)的長(zhǎng)約630米,電纜隧道尺寸為2.0米×2.0米,目前電纜隧道鋪 (略) 共計(jì)6根。隧道內(nèi)橫穿告莊物業(yè)管道一根、告莊物 (略) 一條,移動(dòng)通信光纜兩根,內(nèi)部情況如圖所示。
(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成電力工程工人周**一人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失#元。
二、事 (略) 置及評(píng)估情況
(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
2024年12月9日21時(shí)10分, (略) 總值班室接到江北街道報(bào)稱:2024年12月9日下午16時(shí)20分許,云南** (略) 3名工人和** (略) 的1名工作人員在景城線電纜隧道進(jìn)行客戶項(xiàng)目勘察時(shí)發(fā)生意外導(dǎo)致1人被困。
(略) (略) 接到事故報(bào)告后,于17時(shí)40時(shí)到事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況。并于12月10日16時(shí)17分錄入生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)信息直報(bào)系統(tǒng)。
(二)事故現(xiàn) (略) 置情況
在發(fā)現(xiàn)電力工程工人周**暈倒后,閔**即對(duì)周**進(jìn)行人工呼吸,劉*本撥打120,董**撥打了119,江北街道與 (略) 于2024年12月9日16時(shí)40分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),2024年12月9日17時(shí)40分 (略) 救援人員將周**救出電纜隧道。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
西雙版 (略) 急救中心于2024年12月9日16時(shí)1分出診,救護(hù)車于16時(shí)15分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),醫(yī)務(wù)人員采取了持續(xù)心肺復(fù)蘇、呼吸球囊輔助呼吸、氯化鈉開(kāi)通靜脈、腎上腺素靜推等措施對(duì)周**進(jìn)行搶救;17時(shí)45分將周**從景城線電纜隧道救出,送往西雙版 (略) 進(jìn)行搶救,17時(shí)59分救護(hù)車將周**送到西雙版 (略) 進(jìn)行搶救,18時(shí)39分經(jīng)西雙版 (略) 醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)周**在送達(dá)前已無(wú)生命體征。云南**** (略) 已和死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議,善后工作已妥善解決。周**遺體已于2024年12月17日火化。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
電力工程工人周**進(jìn)入景城線電纜隧道勘察前,未按照《 (略) 電力安全工作規(guī)程》第8部分14.1.4條的規(guī)定,在進(jìn)入電纜井、溝工作前未進(jìn)行有毒氣體檢測(cè),導(dǎo)致其進(jìn)入景城線電纜隧道進(jìn)行勘察作業(yè)時(shí)無(wú)法正確判斷電纜井內(nèi)有毒有害氣體的情況,致使其在作業(yè)時(shí)吸入有毒有害氣體窒息死亡,是造成本次事故的直接原因。
(二)間接原因分析
云南*** (略) 未按照《 (略) 電力安全工作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定為施工作業(yè)人員配備便攜式氣體檢測(cè)儀、正壓式空氣呼吸器,以致于電力工程工人周**在景城線電纜隧道涉險(xiǎn)時(shí)無(wú)法得到有效保護(hù),是導(dǎo)致本次事故的間接原因。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
西雙 (略) 輸電管理所對(duì)景城線電纜隧道的安全設(shè)施防護(hù)存在薄弱環(huán)節(jié),對(duì)進(jìn)入電纜隧道勘察作業(yè)的審批上存在疏漏,以致于云南*** (略) 的施工勘察人員在未經(jīng)西雙版 (略) 的許可擅自進(jìn)入景城線電纜隧道進(jìn)行勘察,最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任 (略) 理建議
(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
周**,男,群眾,云南** (略) 電力工程施工員,未按照《 (略) 電力安全工作規(guī)程》第8部分14.1.4條的規(guī)定,在進(jìn)入電纜井、溝工作前未進(jìn)行有毒氣體檢測(cè),鑒于已在本次事故中死亡,建議免予追究。
(二)對(duì)有關(guān)部門的處理建議
西雙版 (略) 輸電管理所在景城線電纜隧道安全防護(hù)措施的管理存在薄弱環(huán)節(jié),對(duì)進(jìn)入電纜隧道勘察作業(yè)的審批上存在疏漏,建議由西雙版 (略) 對(duì)輸電管理所進(jìn)行教育整頓。
(三)對(duì)事故責(zé)任單位的事故責(zé)任 (略) 理建議
云南** (略) 安全管理制度不完善,未按照《 (略) 電力安全工作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定為施工作業(yè)人員配備便攜式氣體檢測(cè)儀、正壓式空氣呼吸器,導(dǎo)致施工作業(yè)人員涉險(xiǎn)時(shí)無(wú)法得到有效保護(hù),對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條之規(guī)定, (略) (略) 依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》給 (略) 罰。
六、事故主要教訓(xùn)
(一)作業(yè)人員對(duì)潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,忽視操作規(guī)程
安全意識(shí)是預(yù)防事故的第一道防線,作業(yè)人員缺乏安全意識(shí),忽視安全操作規(guī)程,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因,從而也反映出企業(yè)對(duì)員工的培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致操作人員對(duì)電纜井內(nèi)作業(yè)的潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、 (略) 理等知識(shí)掌握不夠,面對(duì)突發(fā)情況時(shí)缺乏有效應(yīng)對(duì)的能力。
(二)企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在短板
此次事故暴露出企業(yè)在安全管理方面存在短板,首先企業(yè)未能安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止操作人員的違規(guī)行為,從源頭上避免事故的發(fā)生,其次企業(yè)未能定期組織應(yīng)急演練,導(dǎo)致操作人員不熟悉應(yīng)急流程,無(wú)法迅速、有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件,最后個(gè)人防護(hù)裝備是保護(hù)作業(yè)人員免受有害物質(zhì)侵害的最后一道屏障,企業(yè)沒(méi)有未操作人員配備正壓式呼吸機(jī),致使作業(yè)人員涉險(xiǎn)時(shí)候沒(méi)有得到有效的防護(hù)。
七、事故整改和防范措施
(一)企業(yè)亟需加強(qiáng)安全培訓(xùn)與教育提升員工綜合素質(zhì)
電力工程企業(yè)應(yīng)定期組織安全培訓(xùn)和教育活動(dòng),提高操作人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力,培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括安全操作規(guī)程、有害氣體識(shí)別與檢測(cè)、個(gè)人防護(hù)裝備使用等方面,操作規(guī)程應(yīng)強(qiáng)調(diào)氣體檢測(cè)、通風(fēng)換氣、個(gè)人防護(hù)裝備使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重要性。
(二)立足企業(yè)實(shí)際,查短板、補(bǔ)弱項(xiàng),切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)管理能力
電力工程企業(yè)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防,全面開(kāi)展電纜井作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作,識(shí)別潛在的安全隱患和危險(xiǎn)因素,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案,確保作業(yè)過(guò)程中的安全;應(yīng)當(dāng)提升應(yīng)急響應(yīng)能力,企業(yè)應(yīng)建立健全應(yīng)急預(yù)案體系,配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備和裝備;應(yīng)根據(jù)本企業(yè)的實(shí)際情況修訂和完善電纜井作業(yè)的安全操作規(guī)程,明確各項(xiàng)安全措施的具體要求和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn);應(yīng)增加應(yīng)急演練活動(dòng)的次數(shù),提高操作人員的應(yīng)急響應(yīng)能力和自救互救能力;企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管和監(jiān)督力度,確保操作規(guī)程得到有效執(zhí)行,設(shè)立專門的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。只有不斷增強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理能力,才能有效防范類似事故的發(fā)生,保障操作人員的生命健康。
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